Historia Clínica

La Historia Clínica: También llamada Expediente Clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

 Pasos de la Historia Clínica:

 ü  Datos generales del paciente

     

 ü  Motivos de consulta

 ü  Historia de la Enfermedad Actual

 ü  Antecedentes Personales Patológicos

 ü  Gineco Obstétricos (si la paciente es mujer)

 ü  Antecedentes Personales no Patológicos

 ü  Antecedentes Socio Económicos

 ü  Antecedentes Heredo Familiares

 ü  Revisión por Sistema

 ü  Signos Vitales

 ü Examen Físico

 ü  Examen Neurológico

 ü  Diagnóstico

 Los cinco componentes principales de la Historia clínica son:

§  Datos subjetivos proporcionados por el paciente

§  Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones Complementarias

§  Diagnóstico

§  Pronóstico

§  Tratamiento