El término
científico de mamas se emplea para designar la región anterosuperior lateral
del tronco femenino humano y de la región antero caudal sobrexpuesta a la
pelvis para las especies de mamíferos inferiores, abarcando en los mamíferos
superiores e inferiores el contenido de la glándula mamaria, los conductos
galactóforos empleados para la lactancia.
Las mamas se ubican
sobre el músculo pectoral mayor y por lo general se extienden verticalmente
desde el nivel de la segunda costilla, hasta la sexta o séptima.
En sentido horizontal, se extiende desde el
borde del hueso esternón hasta una línea media, imaginaria, de la axila. A
nivel del extremo anterior más distal del tórax, a la altura del tercer espacio
intercostal, la piel se especializa para formar la areola y el pezón.
Cada mama limita en
su cara posterior con la aponeurosis o fascia del músculo pectoral y contiene
abundante tejido graso allí donde no hay tejido glandular.
La grasa y el tejido conectivo, junto con los
ligamentos de Cooper (que unen la glándula a la piel) constituyen un verdadero
ligamento que dan forma y la sostienen, permitiendo el deslizamiento normal del
seno sobre los planos musculares subyacentes.
La mama, además, contiene vasos arteriales,
venosos y linfáticos, así como elementos nerviosos. No existe dentro del seno
nada que se parezca a una cápsula continua que envuelva a la mama. De hecho es
muy común que exista un tejido llamado aberrante o ectópico (literalmente
‘fuera de sitio’) en zonas bastante alejadas de la mama.
La circulación
sanguínea arterial de las mamas proviene de la arteria torácica interna (antes
llamada arteria mamaria interna), que deriva de la arteria subclavia; de la
arteria torácica lateral, de la arteria toracoacromial (ambas nacen de la
arteria axilar) y de las arterias intercostales posteriores. El drenaje venoso
de los senos es realizado principalmente por la vena axilar, aunque también
pueden participar las venas torácica interna e intercostales. Tanto los hombres
como las mujeres tienen una gran concentración de vasos sanguíneos y nervios en
los pezones.
En ambos sexos, los
pezones tienen capacidad eréctil como respuesta tanto a estímulos sexuales,
como al frío. La inervación de las mamas es dada por estímulos de ramas
anteriores y laterales de los nervios intercostales cuatro a seis, provenientes
de los nervios espinales. El pezón es inervado por la distribución dermatómica
del nervio torácico T4.
La glándula mamaria
consta de dos elementos fundamentales:
Acinos Glandulares,
donde se encuentran las células productoras de leche.
Ductos, un conjunto de estructuras tubulares y
huecas, ramificadas en forma de árbol, cuyas luces confluyen progresivamente en
canalículos más y más gruesos hasta terminar en uno de los doce a dieciocho vértices
llamados galactóforos. Los galactóforos son dilataciones ductales a modo de
reservorios situados inmediatamente por detrás del pezón, formados por un
epitelio escamoso no queratinizado.
Drenaje Linfático:
Aproximadamente un
75% de la linfa proveniente de las mamas viaja a los ganglios linfáticos de la
axila del mismo lado. El resto viaja a los nódulos paraesternales, a la mama
del lado opuesto y finalmente hasta los ganglios linfáticos abdominales.
Los
nódulos axilares incluyen el grupo inferior o pectoral que drena la parte
profunda y transmuscular, el grupo interno o subescapular que drena la parte
interna de la glándula mamaria y el grupo externo o humeral que drena el borde
externo de la mama.
El drenaje
linfático de las mamas drena en los ganglios linfáticos de la axila, este
drenaje tiene particular importancia en la oncología, debido a que las mamas
son un lugar frecuente de desarrollo de cáncer, si células malignas se
desprenden del tejido mamario, podrían dispersarse a otras partes del cuerpo a
través del sistema linfático produciendo metástasis. El hecho de que los vasos
linfáticos recorran el tejido transmuscular del pectoral mayor es justificativo
para la extirpación del mismo en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama
llamada mastectomía radical de Halsted.
Desarrollo:
El desarrollo de
los senos es uno de los signos de la madurez sexual femenina.
La mama experimenta
cambios a lo largo del desarrollo del individuo.
Salvo casos particulares, más
o menos patológicos, la mama del varón se atrofia por completo, si bien el
conjunto areola-pezón nunca desaparece y conserva siempre su sensibilidad
particular y la capacidad de fruncimiento de la areola y de erección del pezón
ante los estímulos. Los varones sometidos a tratamiento con estrógenos o que
abusan de ciertas drogas, pueden desarrollar acúmulos de grasa que toman la
forma de mamas (pseudoginecomastia) pudiendo secretar fluidos espontáneamente,
aunque sin contenido lácteo.
El desarrollo de verdaderas mamas en los hombres,
compuestas por glándulas y demás estructuras, se denomina ginecomastia. Los
varones obesos también suelen desarrollar una pseudoginecomastia, pero sin los
componentes anatómicos femeninos.
En casos aislados
existen individuos con más de dos glándulas, lo que se conoce como polimatía.
Cada mama "de más" se denomina "mama supernumeraria" y
tiene una situación anormal, aunque casi siempre se localizará dentro de una
línea imaginaria situada a cada lado del cuerpo, desde el vértice de la axila hasta
la cara lateral del labio mayor de la vulva (base del escroto en el varón) del
mismo lado.
La presencia de pezones supernumerarios, de diferentes proporciones
y composición, se conoce como politelia.
Cambios Durante el Embarazo:
Durante el embarazo
el aumento en los niveles de estrógenos y progesterona estimula el desarrollo
glandular. Las mamas tienden a hacerse esféricas debido al aumento del tejido
adiposo.
En este periodo las
mamas se vuelven turgentes y aumentan de tamaño. La pigmentación de la piel de
la areola y del pezón aumenta muy notablemente y aparecen una pequeñas
eminencias granulares en los bordes de las areolas conocidas como tubérculos de
Morgagni, correspondientes al desarrollo de glándulas sebáceas.
La circulación
de la mama aumenta y se hacen prominentes las venas superficiales, sobre todo
en las mujeres de raza caucásica (raza blanca), efecto que se puede incrementar
durante la lactancia.
Cambios Durante la Lactancia:
La lactancia tiende
a mantener los cambios ocurridos durante el embarazo. Al inicio de la misma y
durante las primeras horas, los repetidos intentos de succión por parte del
neonato acaban por provocar la salida de una secreción espesa y amarillenta,
rica en colesterol, llamada calostro.
Funciones de la Mama (Lactancia):
La producción de
leche en las mamas comienza desde antes del parto, sin embargo, la salida de
líquido no se suele producir hasta ese momento, debido a la disminución en las
concentraciones de progesterona y la producción de prolactina y oxitocina. A
partir de ese momento (en algunas mujeres desde antes) la mama segrega
calostro, un líquido espeso con suaves propiedades laxantes (tiene un contenido
elevado de cloro, sodio, potasio y proteínas) que facilita la evacuación del
meconio del intestino del recién nacido. El calostro es segregado durante tres
días, una leche intermedia durante los quince siguientes para dar paso a la
leche madura posteriormente.
La leche materna
contiene más de 300 componentes, entre los que incluye proporciones elevadas de
agua (hasta un 85%). Aunque podría parecer que esta circunstancia limita el
aporte de nutrientes al neonato es importante considerar que una osmolaridad
elevada no es fácil de equilibrar por parte del riñón del lactante que, en sus
primeros meses, debe extraer el agua que necesite de la leche y sin aportes
adicionales. La composición de la leche materna varía de acuerdo a la edad del
neonato, el clima y las necesidades específicas del neonato.
En la leche se
encuentran numerosos nutrientes, así como proteínas, aminoácidos, vitaminas, y
minerales esenciales además de encontrarse una potente de inmunoglobulinas tipo
IgA que actúan como anticuerpos proporcionando al neonato una importante
protección ante potenciales infecciones.
Las formulas lácteas elaboradas a
partir de leche bovina, carecen de este componente, y aunque recientemente
algunos laboratorios tal es el caso de Bayer, indican que la gammaglobulina (o
inmunoglobulina) IgA se conserva en micro fragmentos dentro de la fórmula, está
fútilmente no es provechosa para el ser humano debido a su estructura molecular
ligada a ciertos eslabones de aminoácidos que el organismo humano no puede
reconocer y que incluso en ciertos individuos se puede rechazar. Esta es una de
las razones por las que se recomienda la lactancia materna durante, al menos,
el primer año de vida.
Examen Físico:
Inspección
Se observan ambas
mamas tratando de descubrir asimetrías, abultamientos, deformaciones,
retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o
de pié (hay que recordar que es una parte más del examen físico). Para
distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la
persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y
empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina solicitándole que
levante los brazos hacia arriba.
En las aréolas
mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas que corresponden a
glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos.
Algunas mujeres presentan
más debajo de las mamas, siguiendo la dirección de una supuesta línea mamaria
embrionaria, unas formaciones solevantadas que corresponden a pezones, y
eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta condición es normal en
animales mamíferos).
Si el pezón de una
mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido en el último
tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que haya
retraído el pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique una
condición de cuidado como la anterior.
Palpación:
La palpación se
efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que
levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la
cabeza. Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes,
el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las
axilas.
El examen se
efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede
ser en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el
círculo) o por cuadrantes.
Si se tiene la
sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:
La ubicación
El tamaño
La forma y si se logra delimitar con
facilidad (bordes)
La consistencia
Si es sensible
Si es posible desplazar o está adherido a
los tejidos vecinos.
Si la piel está comprometida (ej:
enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)
Al tener la
sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las
dos manos, para precisar mejor las características de la lesión.
Las mamas grandes
son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar
algunos nódulos.
En mujeres en edad
fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas
aumenten un poco de volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos
nodulitos del tamaño de granos de arroz que no tienen mayor cuidado.
Las mamografías y
ecografías complementan el examen de las mamas para precisar mejor la
naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible
detectar.
Indudablemente la
palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se va
recogiendo información de los Nódulos.
En caso de la
presencia de un nódulo se debe describir:
Ubicación: según
los cuadrantes, la distancia respecto al pezón y hora según la esfera del
reloj.
Tamaño: Se expresa
en centímetro.
Forma: Redondo, alargado,
estrellado entre otros.
Consistencia:
Blanda, elástica, fluctuante, dura.
Bordes: Bien
definido o difícil de precisar.
Cáncer:
El cáncer de mama
constituye una de las neoplasias mas frecuentes en el mundo y es la segunda
causa de mortalidad por cáncer en la mujer.
Factores de Riesgo
para desarrollar cáncer de mama:
Tener familiares cercanos que hayan tenido
cáncer de mama.
Haber tenido cáncer de mama.
La edad (entre 40 años y por lo menos hasta
los 65 a 70 años, dependiendo también de los antecedentes familiares).
Una menarquia precoz (antes de los 12 años)
El primer parto después de los 30 años
No haber tenido hijos
Una menopausia después de los 55 años.
Manifestaciones
clínicas comunes a todas la lesiones malignas de la mama.
El signo inicial
mas común en el cáncer de mama es el tumor, que en mucho de los casos es
indoloro y es descubierto de manera incidental por la paciente o durante un
control médico.
El 40% de los
carcinomas se ubican a nivel del cuadrante superior externo.
El 16% en el cuadrante superior interno.
El 29%en la región
central.
El 10 % en el
cuadrante inferior externo.
El 5% en el inferior interno.
El dolor es un
síntoma poco común y solo se presenta en 6% de los carcinoma.
Las lesiones
malignas pueden adherirse a los músculos pectorales o a la aponeurosis del
pectoral mayor, lo que determina la fijación de la lesión; la adherencia a la
piel supra yacente y a los ligamentos de Cooper determina la retracción y la
formación de hoyuelos a nivel de la piel o el pezón.
El derrame por el
pezón es un síntoma poco frecuente y ocurre en 3% de los pacientes; puede ser
de origen fisiológico o patológico, este último ha debido a inflamación o
proliferación epitelial.
La afección de las
vías linfáticas causa linfedema localizado; en este caso la piel se pone gruesa
alrededor de los folículos pilosos exagerados, cambio denominado piel naranja.
El carcinoma
inflamatorio es una entidad anatomoclinica que se presenta en el 1.5 a 3% de
todos los carcinomas de mama. Se trata de un carcinoma ductal infiltrarte con
embolo tumorales en los linfáticos de la piel y se asocia a características
como eritema, edema y piel de naranja; la masa tumoral se presenta como difusa
o no definible. Hay ausencia definible de polimorfo nucleares y de linfocitos
en la cercanía del tumor, edemas en la mayoría de los pacientes ya que hay
metástasis axilares en el momento del diagnostico.
Si el carcinoma
inflamatorio se presenta durante el embarazo, alrededor de 50% de las mujeres
con esta modalidad fallecen en los meses siguientes.
Los carcinomas
tienden a diseminarse ya sea por vía linfática o hematógena, el drenaje
linfático de la mama en su mayor parte se dirige hacia los ganglios axilares,
donde se localiza la mayoría de las metástasis ganglionares.
Clasificación:
La clasificación TNM
(tumor, nódulo y metástasis) está establecida sobre la base internacional y
luego modificada por la unión internacional de lucha contra el cáncer durante
la década de los setenta.
Sistema TNM
Tx: El tumor
primario puede ser identificado
T0: ausencia de
tumor primario
T1:tumor ˂a 2cm
Tumor ˂ a 0.5 Cm
Tumor ˃a 0.5 cm pero ˂ 1cm
Tumor ˃ a 1cm pero ˂ 2 cm
T2: tumor ˃ a 2cm pero ˂ a 5 cm
T3: tumor ˃5 cm
T4: tumor de
cualquier tamaño con extensión derecta a la pared costal o a la piel.
· A la pared costal
· A la piel
· A ambos
· Carcinoma inflamatorio
Nx: no hay evidencia
de compromiso ganglionar
N0: no hay
afectación ganglionar
N1: compromiso de ganglios
ipsilaterales, móviles
N2: compromiso de
ganglios ipsilaterales y fijación del mismo a estructuras adyacentes
N3: compromiso de
ganglios linfáticos de la cadena ganglionar de la mamaria interna.
M0: no hay evidencia
de metástasis a distancia
M1: metástasis a
distancia
Mamografía:
Es la exploración radiológica
de la mama. El objetivo primordial es demostrar la presencia de una lesión y
sugerir la naturaleza, benigna o maligna. La mamografía es altamente sensible;
alrededor del 10% de los canceres no son detectados por mamografía.
Las masas malignas
son irregulares, tentaculares o especuladas. Si se evidencia calcificación, las
benignas por lo general son bizarras, aisladas, escasas, uniformemente densas y
concentradas tanto en el centro como en la periferia de la lesión; dicha
calcificación esta presenta en la necrosis grasa y en la pared de los quistes.
Las malignas son numerosas, de densidad variable, limitadas a un área
determinada, con mayor tendencia a ocupar la porción central de la lesión
adoptando el aspecto de grano de arena.
Ultrasonido:
Originalmente fue
utilizado para pesquisa del cáncer de mama, aunque no se puede observar micro
calcificaciones ni lesiones solidas y pequeñas en mamas grandes y voluminosas.
Punción con Aguja Fina:
Es de gran utilidad
y esta indica previa localización de la lesión mediante esterotaxia
ultrasonografia, sobre todo en aquellos casos de masa no palpable al examen
físico.
Técnica: con el
paciente sentado o en decúbito se localiza la lesión mediante la palpación.
Previa antisepsia del área se introduce la inyección dirigida hacia la lesión,
penetrándola; se aspira sosteniendo el embolo para crear presión negativa.
Biopsia
Estereotáxica:
Tiene un sensibilidad entre 95 y 99%, aun la lesión menor de 5mm; es un
procedimiento que no deja cicatrices o alteraciones estructurales en el
parénquima mamario, y es excelente guía para el marcaje preoperatorio de la
lesión no palpable.
Autoexamen:
Las mujeres deben
tener el habito de autoexaminarse por los menos una vez al mes, para esto deben
de levantar el brazo y con la mano palpar la mama.
Si usted decide
llevar a cabo autoexámenes de las mamas, cerciórese de hacerlo aproximadamente
de 3 a 5 días después del comienzo del período menstrual, tiempo durante el
cual las mamas no están tan sensibles o con protuberancias.
Si usted ha llegado
a la menopausia, realícese el examen el mismo día cada mes.
Primero, acuéstese boca arriba. Es más
fácil examinarse el tejido mamario si está acostada.
Coloque la mano derecha por detrás de la
cabeza. Con los dedos del medio de la mano izquierda presione suave pero con
firmeza haciendo movimientos pequeños para examinar toda la mama derecha.
Luego, estando sentada o de pie, examine la
axila, ya que el tejido mamario se extiende hasta esta área.
Presione suavemente los pezones,
verificando si hay secreción. Repita el proceso en la mama izquierda.
Utilice uno de los patrones que se muestran
en el diagrama para constatar que esté cubriendo todo el tejido mamario.
Luego, párese
frente a un espejo con los brazos a los lados.
Mire las mamas directamente y en el espejo.
Busque cambios en la textura, como hoyuelos, arrugas, abolladuras o piel que
luzca como cáscara de naranja.
Igualmente observe la forma y el contorno
de cada mama.
Revise para ver si el pezón está hundido.
Haga lo mismo con
los brazos elevados por encima de la cabeza.
La mayoría de las
mujeres tienen algunas protuberancias.
El objetivo es encontrar cualquier cosa
nueva o diferente. Si lo hace, llame al médico de inmediato.
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