El examen de cabeza y cuello deben complementarse,
dada la frecuencia con la que algunas lesiones de cabeza, cara o cavidad
bucal afectan a los ganglios linfáticos cervicales.
Se requiere destreza para examinar el
cuello, músculos, capas aponeuróticas y estructuras cartilaginosas enmascaran
signos físicos, y ellos mismos resultan fáciles de confundir con procesos
patológicos.
Inspección:
Empiécese por examinar el cuello en busca
de simetría, hinchazón, pulsaciones, fistulas o limitaciones de movimiento. Si
se extiende el cuello, sometido así a tensión el musculo
esternocleidomastoideo, son fáciles de reconocer los límites de los triángulos
anterior y posterior.
Es importante identificar las siguientes
estructuras: el musculo esternocleidomastoideo, el hueso hioides con sus astas
mayores, el cartílago tiroides, la tráquea, la clavícula y las pulsaciones del
bulbo carotideo y tercera porción de la arteria subclavia.
Palpación:
Debe efectuarse con la superficie
palmar de las puntas de los dedos; utilícese un movimiento delicado de rotación
para descubrir la superficie lisa y dura de un nódulo hipertrófico. La
palpación firme y profunda comprimirá los ganglios contra los músculos, de,
manera que no podrán percibirse. Pálpese el triangula anterior manteniendo una
mano detrás del occipital para flexionar el cuello y producir el grado de
relajación necesaria.
La región submentoniana se palpa con la
cabeza menos flexionada. La cabeza del paciente vuelve a posición normal
y se identifica la taquea, luego la cabeza se inclina y gira hacia un
lado para poder palpar el triangulo posterior. Ahora se palpa la región supraclavicular.
Puede percibirse la tercera porción de la
arteria subclavia en el ángulo formado por el borde posterior del
esternocleidomastoideo y la clavícula. Se palpa la parte posterior de cuello
cuando el paciente mantiene le cabeza ligeramente extendida.
El examinador se coloca detrás del
paciente y vuelve a palpar la parte anterior y los lados del cuello, en
esta región puede palparse bien la región supraclavicular y las pulsaciones de
la arteria subclavia.
Auscultación:
Puede llevarse a cabo la auscultación cuidadosa
sobre la arteria subclavia, carótida primitiva, carótida externa e interna. El
soplo escuchado tanto sobre la arteria subclavia como sobre la carótida
primitiva suele ser transmitido desde una válvula aortica estenotica. El soplo
aislado sobre una sola arteria indica estenosis localizada.
Ganglios
Linfáticos del Cuello:
Son
estaciones que frenan y filtran enfermedades. Aquí se examinan adenopatías,
volumen, consistencia, localización entre otros.
Las
estaciones más importantes son:
Pre y
retroauriauricular.
Submandibular.
Cadena
del esternocleidomastoideo.
Cadena yugodigastrica.
Lesiones Congénitas del Cuello:
Conocer la derivación embriológica de los
quistes y senos del cuello ayuda considerablemente a identificarlos.
Quiste del Conducto Tirogloso: Estos
quistes congénitos se observan a cualquier nivel entre la base de la lengua y
el istmo del tiroides, se hallan localizados de manera característica en la
línea media, pero la quinta parte se observa en localización suficientemente
lateral para que pueda confundirse con quiste de hendidura branquial. El
diagnostico se establece porque el quiste se desplaza hacia arriba cuando el
paciente saca la lengua.
Quistes
y Fistula de Origen Branquial: Los quistes branquiogenicos siempre están localizados por delante del
musculo esternocleidomastoideo, aproximadamente a nivel de la bifurcación de la
carótida. Su posición se establece uniendo el tercio superior con el tercio
medio del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Es común la
infección secundaria y pueden aparecer los signos corrientes de inflamación con
aumento brusco de volumen de tumor.
Tortícolis: Esta rigidez anormal del
esternocleidomastoideo puede ser congénita o adquirida. Produce una torsión
característica del cuello, si es de larga duración muchas veces se acompaña de
asimetría facial; los rasgo del lado afectado están disminuidos.
Tumores
del Cuerpo Carotideo: Estos tumores del cuerpo suelen confundirse con tumores congénitos del
cuello. Nace a nivel de la bifurcación de la carótida primitiva; este punto se
halla inmediatamente por detrás del borde anterior del esternocleidomastoideo y
frente al borde superior del cartílago tiroides.
Valoración
de un Dolor Cervical Obscuro: El dolor de cuello que se
propaga hacia el hombro o el brazo es molestia común. Suele atribuirse a
neuritis cervical o neuralgia. Puede depender de artritis de columna cervical.
En tales casos hay que excluir una costilla cervical, síndrome del escaleno
anterior y los trastornos de los discos cervicales.
Costilla
Cervical (Síndrome del Escaleno Anterior o costo Clavicular)
Costillas cervicales: Es el término
preferido para este complejo de síntomas, de componentes tanta neurales como
vasculares. Una costilla supernumeraria unida a la séptima vértebra cervical
puede ser uní o bilateral. Generalmente constituyen hallazgo accidental por
palpación cuidadosa o exploración radiológica. A veces las costillas sufren comprensión
del plexo braquial. Las molestias suelen ser dolor en el cuello o en el hombro
que irradia hacia el brazo, hormigueo y embobamiento de brazo o mano y frio y embobamiento
de mano y antebrazo. En otros casos los síntomas son sobre todo neurológicos, y
hacen sospechar la existencia de una neuritis periférica, a veces son
principalmente circulatorios y simulan la enfermedad de Raynaud.
Glándula Tiroides:
El tiroides puede ser palpable, en personas
delgadas, a cada lado de la tráquea, como masa firme y lisa que se eleva con
los movimientos de deglución; en personas obesas o de cuello corto quizás no se
perciba.
Cuando se observa aumento del volumen, hay
que determinar su forma, extensión, consistencia y vascularización. El
examinador se coloca detrás del paciente y hace lo posible para identificar la
traque en busca de un posible desplazamiento de la misma. Luego delinea el
toroide con los dedos para comparar los dos lados. La zona nodular resulta
fácil de describir. Para una valoración más completa de cada lado, se desplaza
el musculo esternocleidomastoideo con una mano y se lleva a cabo la palpación
con la otra.
El examinador se coloca en frente del
paciente. Puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de
vascularización colocando el pulgar debajo del borde anterior y otro dedo
detrás del borde posterior del muscula esternocleidomastoideo.
Lesiones
del tiroides:
Bocio: Si el examen se realiza
en la forma descrita, resulta relativamente fácil describir la hinchazón quística
difusa de un bocio coloide, el nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la
glándula nodular irregular de un bocio adenomatoso, y la hipertrofia vascular
blanda de la enfermedad de graves basedow.
El examinador se coloca en frente del
paciente. Puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de
vascularización colocando el pulgar debajo del borde anterior y otro dedo
detrás del borde posterior del muscula esternocleidomastoideo.
Hipertiroidismo: El
signo de hipertiroidismo que puede describirse en la propia glándula es el
aumento de vascularización. Son clásicos el thrill palpable y el soplo audible,
pero solo existe casos muy avanzado. La palpación de los vasos superior, puede
sospechar un aumento de flujo sanguíneo y constituye maniobra útil para vigilar
la involución de la glándula antes de la intervención.
Hay que tener cuidado, al palpar y
auscultar, de no confundir los signos transmitidos desde los vasos carotideos,
especialmente en pacientes hipertenso.
Los signos de hipertiroidismo no se limitan
al examen local. Tanto si la glándula es nodular, parece normal o esta
hipertrofiado de manera difusa, hay que vigilar los signos oculares, el temblor, el calor, las manos
húmedas, la piel fina con su dermografismo y el pulso saltón con presión
diferencial alta.
La exoftalmia es signo eventual.
Generalmente bilateral, puede ser mono lateral.
Hipertiroidismo
Latente: El hipertiroidismo ligero puede simular enfermedad cardiaca, anemia,
neurastenia o tuberculosis.
El paciente suele tener piel fina, manos
húmedas y calientes, se queja de fatiga, astenia o pérdida de peso.
Tiroiditis: Por examen físico se
pueden reconocer cuatro tipos diferentes.
Tiroiditis Aguda (Bacteriana): La glándula tiroides es afectada raramente por una infección
bacteriana. Esta puede ser secundaria a inflamación de boca, amígdalas o
nódulos linfáticos cervicales.
Tiroiditis Subaguada no Específica: Este trastorno se observa con más frecuencia en mujeres que en
varones. El principio es súbito, con dolor de garganta, cuello y glándula
toroide. La glándula esta aumentada de volumen, dura y muy dolorosa a la
palpación, sobre todo en las primeras etapas.
Tiroiditis Subaguada no Específica: Este trastorno se observa con más frecuencia en mujeres que en
varones. El principio es súbito, con dolor de garganta, cuello y glándula
toroide. La glándula esta aumentada de volumen, dura y muy dolorosa a la
palpación, sobre todo en las primeras etapas.
Bocio de Riedel:
El comienzo es insidioso; los primeros síntomas son comprensión
traqueal progresiva. La glándula esta substituida por tejido fibroso denso y duro,
que suele causar hipertrofia irregular. La consistencia de la glándula es tal
que el proceso no suele poderse distinguir de un cáncer.
Bocio de Hashimoto: El primer síntoma suele
ser la presencia de una masa en el cuello. La glándula esta aumentada de tamaño
en forma difusa, pero no uniformemente, y tiene consistencia dura de caucho.
Puede hacer sospechar un bocio adenomatoso corriente, pero tiende a ser menos
nodular. Son frecuentes los síntomas de hipotiroidismo ligero. El trastorno
puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en mujeres de media edad. Se
han demostrado en algunos pacientes anticuerpos circulantes contra la
tiroglobulina o antígeno de células tiroideas.
A veces puede ser difícil
distinguir el bocio de Hashimoto del cáncer. El padecimiento responde a menudo
a la administración de hormonas tiroidea. Pero puede requerir operación para
aliviar los síntomas de presión o excluir el cáncer. Debe evitarse la cirugía
radical.
Cáncer del Tiroides: La única manifestación de un cáncer inicial puede ser un nódulo
solitario. Como diagnostico diferencial entre un quiste o adenoma benignos y
una neoplasia maligna resulta imposible, tales lesiones deben considerarse
cancerosa mientras no se demuestre lo contrario al operar.
En ocasiones el nódulo se
acompaña de metástasis manifiesta en los ganglios cervicales; esto hace
evidencia de neoplasia maligna.
El cáncer papilar y
folicular se manifiesta como un nódulo solitario de firme a duro. Este tipo de
nódulo suele ser indistinguible de un quiste o adenoma benignos.
El Cáncer Papilar: Es de crecimiento lento.
Puede afectar nódulos regionales, pero las metástasis distantes son raras.
El Carcinoma Medular: Se caracteriza
histológicamente por capas de células tumorales pleomorficas en un estroma que
se tiñe como amiloideo. Aunque el carcinoma nodular se parece histológicamente
al cáncer indiferenciado, biológicamente se parece al cáncer papilar.
Tumor Tiroides
Aberrantes Laterales: Los carcinomas pequeños del tiroides, de crecimiento lento,
especialmente los de tipo papilar, pueden producir metástasis de los ganglios
cervicales antes que exista ninguna anomalía del tiroides.
El Cáncer
Indiferenciado: Se caracteriza por
glándula irregularmente nodular, de consistencia pétrea, adhería a los tejidos
subyacentes. La comprensión del esófago o de tráquea puede dificultar la
deglución o la respiración. La ronquera por parálisis
del nervio recurrente es particularmente de cáncer.
